A 10ª Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo determinou, nesta segunda-feira, 7, que um plano de saúde deve fornecer todos os tratamentos necessários para duas crianças com autismo.
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A decisão cita tratamentos de fonoaudiologia, terapia ocupacional, psicomotricidade, psicólogo, musicoterapia e tratamento por método ABA ou Prompt, sem limite de sessões, em clínica credenciada ou particular.
Na decisão, o desembargador José Aparício Coelho Prado Neto afirmou que o contrato entre as partes não permite excluir o tratamento da doença em questão. Por isso, a empresa não pode se recusar a cobrir os procedimentos prescritos como adequados à cura.
“Como se sabe, cabe ao médico que acompanha o paciente, e não ao plano de saúde, determinar qual o tratamento ou o medicamento utilizado para a solução da moléstia, de modo que, havendo prescrição médica e sendo a moléstia abrangida pelo contrato, a recusa da ré é ilegal”, escreveu.
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Ele acrescentou que o rol mínimo da Agência Nacional da Saúde (ANS) muitas vezes está desatualizado em relação aos tratamentos comprovadamente eficazes e, por isso, não pode ser utilizado para afastar a cobertura de tratamento previsto em contrato.
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Em outro caso que mobilizou a Justiça paulista, a professora Sabrina Rocha entrou com uma ação contra a operadora Care Plus por causa de um aumento de 379% no plano de saúde de seu filho com autismo, de 13 anos. O valor mensal ou de R$ 1 mil para R$ 4,8 mil, o que compromete o o às terapias essenciais para Guilherme.
Sabrina e Eli, o marido, só perceberam o aumento ao verificar os boletos no débito automático do banco. Em abril, o casal foi surpreendido com um boleto de R$ 8,7 mil, que incluía a nova mensalidade e cobranças retroativas de R$ 3,8 mil dos meses anteriores. A notificação sobre o aumento chegou em 25 de março, apenas dez dias antes do vencimento.
Sabrina relatou sua preocupação com a situação financeira: “A gente ia ficar sem dinheiro na conta”, disse a professora. Não é a primeira vez que Sabrina enfrenta a operadora judicialmente; em 2023, uma liminar foi necessária para evitar o cancelamento do plano, e a decisão ainda está em trâmite.
Atualmente, Guilherme realiza fisioterapia, terapia ocupacional e atendimento psicológico pelo convênio. No entanto, as sessões de psicopedagogia são custeadas por Sabrina, em virtude da redução da cobertura. “Estou pedindo a Deus para que a liminar favorável saia no processo”, afirmou Sabrina. “Senão, não tenho dinheiro para pagar o convênio. Ele vai ficar sem terapia.”
A deputada estadual Andréa Werner (PSB-SP), ativista pelos direitos dos autistas, denunciou o caso ao Ministério Público de São Paulo. A parlamentar solicitou a abertura de um inquérito para investigar os reajustes excessivos aplicados pela operadora.
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